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Una niña llamada Victoria

Durante la evaluación preoperatoria de una paciente de 42 años que ingresó al sanatorio con diagnóstico de colecistitis aguda de resolución quirúrgica, detecté en el interrogatorio antecedentes alérgicos al Ketorolac.

Mientras refería su alergia la señora sonreía y señalaba su antebrazo izquierdo. Victoria, su hija de 11 años me enviaba un mensaje: “ALERGICA AL KETOROLAC. OJO”

El sanatorio donde sucedió esto tiene un fuerte compromiso con la seguridad de los pacientes y las herramientas de advertencia de alergias a medicación ya se habían activado. Sin embargo, en la conciencia de una niña de 11 años existe una cultura que nos señala que el sistema de salud puede ser falible y que todas las ayudas cuentan para evitar los daños prevenibles.

 

RETO MUNDIAL DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 2022

Día Mundial de la Seguridad del Paciente de 2022

La OMS lanzó el tercer reto mundial de la seguridad del paciente en 2017: Medicación sin daño, que pretende reducir en un 50% los daños evitables relacionados con la medicación en todo el mundo durante los siguientes 5 años. Medicación sin daño (who.int)

Las prácticas de medicación poco seguras y los errores de medicación (EM) figuran entre las principales causas de daños evitables en la atención de salud en el mundo.

Los EM se producen cuando las deficiencias de los sistemas de medicación y los factores humanos (fatiga, malas condiciones ambientales, escasez de personal), afectan la seguridad del proceso de administración de medicamentos.

Esto puede dar lugar a graves daños en los pacientes, discapacidad e incluso la muerte. A nivel mundial, el costo asociado a los errores de medicación se ha estimado en US$ 42.000 millones anuales.

Se requiere una amplia movilización de las partes interesadas que apoyen acciones sostenidas en todos los niveles. Esto incluye a instituciones gubernamentales, de salud y científicas, como así también a proveedores de salud, el paciente y la familia.

 

ERROR DE MEDICACIÓN EM

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention define EM como: cualquier evento evitable que ocurre cuando la medicación, al cuidado del profesional de la salud e incluso del propio paciente, se utiliza inapropiadamente y/o produce finalmente un daño innecesario al paciente.

Tales eventos pueden ocurrir durante cualquier etapa del proceso como la prescripción, dispensación o administración.

 

TIPOS DE EM

Sin abordar en profundidad las definiciones de los tipos de EM acerco algunos conceptos:

• EAF prevenibles: son aquellos que alcanzan al paciente y se deben a errores de los proveedores de salud.
• EAF potenciales: son los fallos que se detectaron antes de alcanzar al paciente durante el proceso previo a la administración. Se denominan Near-Miss o Casi errores.
• Reacciones Adversas por Fármacos (RAF): no son EM, porque no hubo fallos. Son los llamados efectos secundarios (daño sin error), lo que implica que son negativos e involuntarios. Estas son las reacciones adversas propiamente dichas y las reacciones idiosincráticas de los pacientes.

Así como se los han clasificados los diferentes tipos de EM, también se concilió un sistema de valoración del daño.

_{Clasificaciones de los errores de medicación. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Disponible en: http://www.nccmerp.org/types-medication-errors}

 

MEDICACIÓN SEGURA EN ANESTESIA

Una búsqueda rápida en PubMed con términos “Drug, Medication Error, Medication Safety, Operating Room, Anaesthesia, Anesthesia”, podría llevarnos a leer muchos artículos al respecto.

Antiguos artículos estimaron la posibilidad de cometer errores de medicación suceden en 1 de cada 200-500 actos anestésicos.

Actualmente con la lupa puesta sobre este flagelo, otros estudios observaron que al menos en 1 de cada 20 gestiones de medicación del período perioperatorio se registra un EAF prevenible o potencial.

Los mecanismos de EAF prevenible o potencial en quirófanos y salas de procedimientos tienen múltiples y variadas formas, con las consecuencias ya mencionadas.

 

 

ATACANDO AL PROBLEMA

En 2004 Jensen et al. publica 6 recomendaciones para fármacos anestésicos que se administran por vía endovenosa luego de una extendida revisión de publicaciones ad hoc. La principal: elaborar estrategias y tácticas para prevenir el error, continuando con 5 relacionadas a la identificación de la medicación: 1) lectura de etiquetas; 2) etiquetado legible de ampollas; 3) jeringas siempre etiquetadas; 4) organización estándar o formal de carros de medicación; 5) doble comprobación antes de la administración.

La Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) consensuó en un comité recomendaciones para reducir los EM en áreas quirúrgicas en 4 bases. Dos de ellas son aplicables con facilidad en cualquier centro sanitario.

• Estandarización: de las concentraciones de fármacos de alto riesgo y de las infusiones, así como del uso de jeringas precargadas.
• Cultura institucional: comprensiva y responsable, que promueva la formación y la notificación de incidentes para su análisis y aprendizaje.

Existen múltiples y variados consensos, guías o recomendaciones para prevenir el EM. Muchas de ellas hacen foco en estandarizaciones de almacenamiento, precarga o diluciones, automatizaciones, listados de verificación; y otras promueven un cambio institucional que considere los factores humanos, la formación continua, la supervisión, el reporte no punitivo y la implementación de protocolos de seguridad.

A pesar de todas estas excelentes medidas, los EM ocurren.

 

ESTANDARIZAR ES LA META, PERO PODEMOS HACER MÁS

El entorno quirúrgico es el área más crítica de todo hospital. El trabajo nunca es lineal, cada paciente y su patología son diferentes, se deben tomar decisiones rápidas e inconsultas, se manipulan tecnologías sofisticadas y fármacos de riesgo en grupos de trabajo de alto rendimiento. Es probable que a pesar de poner barreras de seguridad surjan los EM.

En un sistema tan complejo y con tantas variables, los ingenieros de seguridad formulan que la generación de los resultados (aceptables o no) dependen en gran medida al desempeño de cada miembro del equipo. Las condiciones emergentes en el sistema sanitario son tantas y tan variadas que es imposible asemejarlo a otros como la aeronáutica o la ingeniería nuclear.

Todos los equipos médicos diseñan una estrategia que será su “hoja de ruta”. Pese a ello surgen nuevas condiciones emergentes que obligan a hacer los ajustes necesarios para obtener buenos resultados.

Cotidianamente los agentes de salud trabajamos entre fallos o condiciones emergentes, desde encontrar una ampolla mal almacenada por su similitud (EAF potencial o Casi Error) o la detección de una alergia conocida, como sucedió en este caso.

Independientemente de los chequeos, verificaciones y estandarizaciones nuestras capacidades de anticipación, adaptación, trabajo en equipo y la motivación son las que le dan confiabilidad al sistema de salud.

¿Somos confiables? Sí. ¿Podemos ser más confiables? Indudablemente sí. Para ello necesitamos comprometernos y aumentar la Cultura de Seguridad.

 

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Damián Pantin

Médico Anestesiólogo

Programa de Gestión de Calidad y Seguridad del Paciente. SP+AAARBA. “Construimos Cultura de Seguridad para anestesiólogos efectivos, confiables y comprometidos”.