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La actividad del anestesiólogo reúne todos los requisitos de las tareas complejas: su entorno de trabajo nunca es absolutamente estable y la incertidumbre suele ser la norma. A esto se suman las presiones de tiempo, la necesidad de decisiones rápidas y la interacción con tecnología sofisticada y grupos de personas con distintos conocimientos y habilidades. Un sistema de estas características estará siempre propenso al error y a la generación de daños.

La visión tradicional: seguridad 1

Durante más de 15 años, desde la publicación del informe “Errar es Humano” del Instituto de Medicina de los EE.UU, el abordaje de la seguridad estuvo casi exclusivamente centrado en la prevención de errores y la reducción del daño asociado a la asistencia sanitaria. El objetivo de la gestión de riesgos bajo este paradigma consiste en que la menor cantidad de cosas salgan mal. A esta visión del problema se la conoce hoy como “Seguridad 1”. Su premisa consiste en comprender por qué ocurren los accidentes      

Nos abocamos entonces frenéticamente a identificar y analizar eventos adversos mediante distintas herramientas, algunas de ellas muy sofisticadas. Nos hemos transformado en excelentes “patólogos”, disecando los incidentes con daño y descomponiéndolos en fallas activas, fallas latentes, factores contribuyentes, causas, raíces etc. Esto suele brindarnos cierta tranquilidad, ya que hace que el sistema nos parezca “tratable”. La solución estaría en ajustar algunas tuercas: un poco de liderazgo por acá, de comunicación por allá, de ajuste de normas y… esperar que ese incidente no se repita.

Este abordaje de la seguridad tiene algunas limitaciones. La primera de ellas es el credo de la causalidad: Los accidentes son vistos como cadenas de causa-efecto lineales: los malos resultados se deben a que algo salió mal, por lo tanto estos malos resultados tienen causas que pueden ser encontradas y tratadas. Bajo esta consigna, todos los accidentes serían prevenibles (“Principio del daño 0”) ¿Estamos seguros de que es tan simple?

La segunda limitación consiste en una visión bimodal de la seguridad: los buenos procesos llevan a buenos resultados y viceversa; si se trabaja bien, de acuerdo a las normas y procedimientos escritos, las cosas salen bien. Si se trabaja mal, violando las normas, las cosas salen mal. Sin embargo, el quirófano es un ambiente volátil, incierto, complejo y ambiguo; pese a tener un procedimiento bien definido, pueden combinarse una serie de factores emergentes y aleatorios (no causales) que terminan produciendo una catástrofe. Por otra parte, un mal proceso puede llevar a un buen resultado, ya sea porque se tuvo suerte o porque alguien en el medio realizó un ajuste positivo que luego no fue difundido e incorporado al proceso.

La tercera limitación es que hemos concentrado casi todo el aprendizaje en eventos adversos serios (eventos centinela) bajo la falsa premisa de que tenemos mucho que aprender de ellos. Muchos de estos eventos son absolutamente infrecuentes y no siempre son el reflejo de la forma de trabajo de todos los días. No ha existido el mismo foco en estudiar las cosas que salen bien. Asumimos que es así porque la gente cumplió con las normas y procedimientos. ¿Es así?

La nueva visión: seguridad 2      

Desde hace varios años, un grupo de especialistas en seguridad industrial liderado por el ingeniero danés Erik Hollnagel. Viene desafiando esta visión de causalidad en la génesis de los accidentes que se producen en sistemas complejos. Para estos investigadores, todos los resultados, tanto los aceptables como los inaceptables se explican como emergentes de la variabilidad ocasionada por los ajustes cotidianos y no como resultados de cadenas de causa-efecto surgidos del mal funcionamiento o falla de piezas o componentes específicos. En otras palabras, como en los sistemas complejos la disponibilidad de los recursos (tiempo, personal, información, etc.) suele ser limitada e incierta, los anestesiólogos deben ajustar permanentemente su desempeño a las distintas situaciones. Estos ajustes, que son inevitables, generalizados y necesarios, les permiten adaptarse a las distintas situaciones y generar la mayoría de las veces seguridad. Pero dada la limitación de los recursos,  estos ajustes serán siempre aproximados y no exactos, llevando ocasionalmente a malos resultados. Bajo este nuevo paradigma, denominado “seguridad 2 o resiliencia”  la base de la seguridad no consiste en “aprender de los errores” sino en comprender la variabilidad en el desempeño diario y los acoplamientos entre los distintos componentes del sistema (ej: cómo se pueden “acoplar” las variabilidades de los anestesiólogos, los cirujanos, los técnicos y las instrumentadoras). La estrategia de prevención en seguridad 2 consiste en preguntarse qué es lo que pasa cuando “nada pasa”, en preocuparse más por lo que pasa todo el tiempo y menos por lo que pasa raramente, en fijarse en el trabajo como realmente se hace y no como se imagina y, finalmente, en comprender las situaciones en las cuales la variabilidad puede ser peligrosa o difícil de detectar.      

La seguridad, entonces, va mucho más allá de intentar reducir el número de eventos adversos investigando el pasado, mejorando los procesos y tapando los agujeros del “queso suizo” (barreras defensivas). La ingeniería de la resiliencia define a la seguridad como la capacidad de tener éxito bajo circunstancias cambiantes. Esta definición incluye el significado tradicional de la seguridad, ya que la capacidad de triunfar bajo condiciones cambiantes llevará a sufrir menos eventos adversos (algo que sale bien no puede salir mal al mismo tiempo).

Las bases de la resiliencia

La definición de lo que se entiende por “desempeño resiliente” se encuentra todavía en revisión. Sin embargo, podemos acercarnos a una idea más precisa y operativa de la resiliencia considerando cuáles son los factores que la determinan. Para obtener un desempeño resiliente, tanto los individuos como las organizaciones deben ser capaces de “hacer” ciertas cosas, las cuales pueden ser resumidas de manera práctica en cuatro capacidades básicas. La capacidad de responder, la de monitorear, la de aprender y la de anticiparse.

• La capacidad de responder: es la habilidad de abordar “lo “real”, lo que está pasando. Ningún sistema, organización o individuo puede sobrevivir si no es capaz de responder a lo que pasa. Estas respuestas deben ser oportunas y efectivas de forma tal que se puedan hacer los ajustes necesarios antes de que sea demasiado tarde
• La capacidad de monitorear: es la habilidad de abordar “lo crítico”, lo que puede hacer más daño. Para sobrevivir en el largo plazo, una organización debe poder monitorear de manera flexible su propio funcionamiento y lo que está ocurriendo en el ambiente, abordando las principales amenazas y atajando los problemas antes de que “exploten”.
• La capacidad de anticiparse: es la habilidad de abordar “lo potencial”. Saber qué puede esperarse, siendo capaz de anticiparse a acontecimientos futuros que escapen del rango de sus operaciones normales. Esto implica la consideración de eventos, escenarios o cambios de estado que puedan afectar su capacidad de funcionamiento.
• La capacidad de aprender: es la habilidad que aborda “lo fáctico”. Ser capaces de aprender de la experiencia. Para eso, se necesita comprender acabadamente qué es lo que pasó y poder sacar las lecciones correctas.

El futuro no consistiría en reemplazar el abordaje de la seguridad 1 (la seguridad es la ausencia de negativos) por el de seguridad 2 (la seguridad es la presencia de positivos) sino en combinar las dos formas de pensamiento. Es todavía cierto que la mayoría de los eventos adversos son relativamente simples (o pueden ser tratados de manera simple sin consecuencias serias) y que podemos lidiar con ellos de una manera que nos resulta familiar. Pero hay un creciente número de casos en los cuales esa forma de abordaje no funciona. Para estos, es necesario adoptar la visión de la seguridad 2, lo que esencialmente significa adoptar una visión resiliente de la atención.