Novedades

El desastre aéreo de Tenerife hace referencia al choque entre dos aviones Boeing 747 que se produjo el 27 de marzo de 1977 en el aeropuerto de Los Rodeos (actual Tenerife-Norte), en la isla española de Tenerife, en el que murieron 583 personas.

Fue el accidente aéreo más grave, mas catastrófico, más letal de España, así como el peor desastre a nivel mundial en la historia de la aviación.

Los aviones siniestrados fueron el vuelo 4805 de la línea holandesa KLM y el vuelo 1736 de Pan Am.

Una niebla espesa se desplazaba por el aeródromo de modo que las aeronaves y la torre de control no podían verse entre sí.

La colisión ocurrió cuando el avión de KLM inició su carrera de despegue mientras el avión de Pan Am, envuelto en la niebla, todavía estaba en la pista y a punto de salir. Al descubrirlo, el avión de KLM intentó elevarse para sobrepasar al avión de Pan Am pero acabó embistiéndolo y finalmente fallecieron todas las personas a bordo del KLM 4805 y a la mayoría de los ocupantes del Pan Am 1736 (solo hubo 61 sobrevivientes en la parte delantera del avión).

Cuando los investigadores analizaron las cajas negras encontraron que el comandante holandés del vuelo de KLM, Jacob Veldhuyzen Van Zanten recibió permiso para encender sus motores y desplazarse por la pista principal, salir por la tercera salida y alcanzar el final, pero no para despegar.

Sin embargo, Van Zanten aceleró motores y su copiloto e ingeniero de vuelo le advirtieron que aún no tenían autorizaciónn para despegar.

Van Zanten era la “estrella” de la compañía KLM, modelaba en sus promociones, un “intocable” e incuestionable para la cultura aeronáutica de aquel entonces, era instructor e instructor de instructores. Los Rodeos les da la ruta a seguir, y el copiloto lo repite con un poco ortodoxo «estamos en (posición de) despegue». Literalmente: «We are now at take-off.», esta última frase no tiene ningún sentido sin la autorización de torre.

Van Zanten, sin un permiso, inició el despegue según registró la caja negra. La Torre seguía insistiendo: «Espere para despegar, le llamaré».

El ingeniero de vuelo y copiloto expresaron dudas de que la pista estuviese realmente despejada, a lo que el capitánn Van Zanten respondió con un enfático: «Oh, ya», y quizá creyendo difícil que un piloto experto cómo él cometiese un error de semejante magnitud, ni el copiloto ni el ingeniero de vuelo hicieron más objeciones. Trece segundos más tarde ocurrió el desastre.

La torre llamó a los dos aviones que tenía en pista, pero no recibió respuesta alguna.

El KLM ya estaba completamente en el aire cuando ocurrió el impacto, a unos 250 km/h, pero no llegó a alcanzar suficiente altitud como para evitar la colisión. Su parte frontal golpeó la parte superior del otro Boeing, arrancando el techo de la cabina y la cubierta superior de pasajeros, y los cuatro motores golpearon al avión de Pan Am, matando a la mayoría de los pasajeros de la parte trasera instantáneamente.

El avión holandés continuó en vuelo tras la colisión, estrellándose contra el suelo a unos 150 metros del lugar del choque con un violento incendio que mató a las 248 personas a bordo del KLM con toda su tripulación, así como 335 de las 396 personas a bordo del Pan Am.

Los investigadores quedaron en estupor al descubrir que ninguno de los sistemas de las aeronaves había fallado, siendo que el nivel de preparación y conocimientos de los tripulantes era el más alto para los estándares de aquel entonces y que tan sólo una falla de comunicación y la personalidad del comandante de KLM -convencido de que no era capaz de cometer errores- habían provocado el mayor desastre aeronáutico de la historia de la aviación.

Pero esto no había sido el único accidente. Por aquel entonces ya habían ocurrido una serie de desastres aéreos que comenzaron a llamar la atención de los investigadores y la cantidad de accidentes fatales iban creciendo proporcionalmente con la intensidad del tráfico aéreo comercial. El accidente de los Everglades se refiere al vuelo 401 de Eastern Air Lines que se estrelló en los Everglades de Florida durante la noche del 29 de diciembre de 1972df causando la muerte de 101 personas. El avión literalmente fue tragado por los pantanos repletos de cocodrilos y serpientes mientras que la tripulación no se percató de que el avión caía en picada intentando solucionar un problema con el indicador del tren de aterrizaje delantero. No sólo no se dieron cuenta que el avión estaba cayendo en picada sino que habían desactivado accidentalmente el piloto automático.

THE HUMAN FACTORS RESEARCH PROJECT

Investigadores en Psicología Cognitiva de la Universidad de Texas, liderados por el Dr. Robert Helmreich y su equipo de “Human Factors Research Project”, comenzaron a analizar caso por caso todos los accidentes aéreos hasta entonces y descubrieron que, no solo la tasa de accidentes fatales era inaceptable sino que, a pesar de su preparación y conocimientos más del 80% de los accidentes aéreos involucraron errores humanos en lugar de fallas mecánicas o el clima.

Los investigadores llevaron a los comandantes y sus copilotos a los simuladores y les pedían a los comandantes que tomaran decisiones erróneas en el vuelo simulado, descubriendo con aún más estupor, que los copilotos e ingenieros de vuelo preferían morir antes que contradecir a sus comandantes.

Esto obligó a buscar soluciones para algo que antes no existía, excepto en astronáutica. Esto derivó en la capacitación en “gestión de recursos de la tripulación” o “CRM” (Crew Resource Management), patrocinado por NASA en 1979 durante un taller en el Moffet Field.

La comunidad aeronáutica había quedado sorprendida por la capacidad sobresaliente de NASA en aquel entonces, que había podido rescatar a tres astronautas de una muerte segura durante la misión Apollo 13 y la tripulación pudo volver a la tierra luego de que una explosión incapacitara su nave por completo.

Esta capacidad sobresaliente para lidiar con las crisis dejando de lado todo tipo de presiones políticas o decisiones de alto nivel que interfirieran con lo que los propios astronautas consideraban su propia seguridad era la máxima muestra de lo que los humanos, pilotos entrenados en más de 35000 horas de simulación, junto con los sistemas de control de vuelo podían lograr.

Es decir: Apollo 13 estaba muerta y fueron “LOS HUMANOS”, utilizando tan solo la gravedad, reglas de cálculos a mano e instrumentos analógicos, los que reinventaron en vuelo directo a la luna una nueva forma de utilizar su nave que nunca se había siquiera simulado anteriormente, debido a la flexibilidad mental que habían desarrollado luego de miles de horas de simulación imaginando las peores pesadillas posibles y sus soluciones, antes de que se produzcan.

Así comenzó a entrenarse a los copilotos e ingenieros de vuelo primero a desafiar a los comandantes en lugar de aceptar sus decisiones pasivamente en algo desconocido que se llamaba ASERTIVIDAD, y no solo eso, hubo que entrenar a los comandantes A QUE LOS ESCUCHEN, sin importar el gradiente de autoridad, el nivel de conocimientos y la experiencia de los mismos.

CRM fue evolucionando a un sistema de seguridad operacional tanto para gestionar crisis como para operaciones normales. Con diversas formas de entrenamiento que terminaron incluyendo no solo a los tripulantes de cabina de vuelo, sino a los tripulantes de cabina de pasajeros, despachantes aéreos, controladores de vuelo, mecánicos y hasta CEOs de la compañía, para que comprendieran el nivel de complejidad de sus sistemas y la necesidad de entrenarse en un nuevo set de habilidades que no eran técnicas, eran un lenguaje universal que venía a expandir y potenciar las habilidades técnicas y conocimientos de sus componentes, de igual a igual.

Obviamente, todos los “Van Zaten” del mundo reaccionaron con violencia: “¿que me van a venir a enseñar a mi después de 20 años de piloto?”. La respuesta era simple, se queda en tierra: el impacto de este entrenamiento fue tan radical que terminó legislado en las leyes aeronáuticos de cada país, incluyendo el nuestro, donde el entrenamiento en CRM es obligatorio cada año por ley.

EL IMPACTO DEL ENTRENAMIENTO EN CRM EN LA SEGURIDAD AÉREA EN LOS ÚLTIMOS 50 AÑOS

Basado en datos de Aviation Safety se puede comprobar una caída drástica en la cantidad de accidentes aéreos a partir de los años 70s, siendo 2018 el pico máximo de seguridad mundial en aeronavegación con CERO accidentes aéreos (no figura en el gráfico) desde que se implementó el entrenamiento en CRM a medida que fue siendo adoptado por todos los países del mundo.

LA AVIACIÓN NO FUE LA UNICA INDUSTRIA QUE TUVO CATÁSTROFES

Como en un cuento de ciencia ficción en un mundo altamente orgulloso por sus avances tecnológicos, empezaron suceder una seria de eventos catastróficos en otras aéreas que los psicólogos industriales comenzaron a categorizar como “entornos de riesgo” que tienen una serie de características comunes que los define, en 1979 en la central Nuclear estadounidense de Three Mile Island, un error humano dejo cerrada una válvula de enfriamiento de uno de sus reactores nucleares.

La estación generadora nuclear de THREE MILE ISLAND fundió uno de sus reactores provocando el temido “Síndrome de China”. Toneladas de material radiactivo fueron emitidos a la atmósfera y finalmente se descubrió cuál era la bomba que no estaba en funcionamiento y fue enfriada antes de explotar el reactor, que hubiese tenido la dimensión de Chernobyl.

El evento fue tan grave que movilizó a la guardia nacional y obligó a declarar la alerta nuclear en el área superpoblada con evacuación de la planta y parte de sus habitantes.

El presidente Jimmy Carter tuvo que movilizarse a la ciudad para contener la crisis.

Otro tanto ocurrió en la estación petrolera off shore del atlántico norte Piper Alpha, en el que un error de comunicación provocó la explosión del gas contenido en una de sus cisternas generado una reacción en cadena que mató a 160 operarios que ni tuvieron chance escapar. Fue el peor desastre petrolífero de la historia casi sin sobrevivientes.

MUCHAS DE ESTAS INDUSTRIAS COMENZARON A INCORPORAR EL ENTRENAMIENTO EN CRM ADAPTADO A SUS ENTORNOS DE TRABAJO, TODAS LAS INDUSTRIAS CONSIDERADAS DE RIESGO TUVIERON QUE RENDIRSE ANTE LA EVIDENCIA DE QUE ESTÁBAMOS, LITERALMENTE, JUGANDO CON FUEGO Y QUE UN ERROR TRIVIAL, UN ERROR HUMANO EN ESTOS CONTEXTOS PUEDE TRANSFORMARSE EN UNA CATÁSTROFE MAYOR QUE VA MÁS ADELANTE DE NUESTRA CAPACIDAD DE REACCIÓN, por su propia naturaleza.

Y sistemáticamente los investigadores encontraron este común denominador: la ausencia de entrenamiento en habilidades no técnicas.

EN 2005 SE PRODUCE EL TENERIFE EN ANESTESIOLOGÍA

Las muertes intrahospitalarias por lo general no tienen repercusión pública, normalmente son eventos privados que involucran una enfermedad concomitante. Un informe del IOM de 1999, Institute of Medicine de EEUU descubrió, tras el análisis de registros de pacientes en las décadas previas, que hasta 98000 estadounidenses iban morir por errores médicos cada año. Cifras posteriores mostraron datos 4 veces más altos. A pesar de que esto equivaldría a que cada semana un Boeing 747 o 777 se estrellara en alguna parte del mundo sin sobrevivientes, la sociedad no reaccionó demandando seguridad.

Surgieron varios movimientos por la seguridad del paciente, como por ejemplo la Joint Comission, sin embargo esto no parecía movilizar a la sociedad.

Hasta que, en 2005 en el Reino Unido, una paciente de treinta años, sana, madre de dos hijos, que había sido evaluada previo a la cirugía programada para una cirugía menor de rutina padece las consecuencias de las serias dificultades que tuvo el equipo de médicos para ventilar y oxigenar durante la inducción de la anestesia.

En el equipo se encontraba un anestesiólogo de experiencia reconocido por sus colegas, un cirujano otorrinolaringológico, un anestesiólogo más joven pero entrenado en manejo de vía aérea dificultosa, y por otra parte se encontraba un equipo de enfermeras que veía de afuera lo que ocurría: fluctuaciones de la oxigenación que se prolongaban por más de 20 minutos.

Habían intentado utilizar todo tipo de dispositivos para resolver el obstáculo sin éxito, como varios dispositivos de fibra óptica.

Las enfermeras intentaron abrir un canal de comunicación y darles soluciones en la mano a los médicos, incluso pidieron una cama en UTI, ante lo cual el anestesiólogo tratante les respondió: “están exagerando”. Las enfermeras cancelaron la cama y se dieron por vencidas dejando que se recupere espontáneamente en recuperación. Nunca más se despertó.

A los 10 días el marido pidió que se le retire el soporte vital.

Este caso sí alcanzó una enorme repercusión pública en el Reino Unido con una tremenda reacción de la prensa y de la sociedad.

Para su sorpresa, el marido de la paciente era piloto de British Airways, especialista en FACTORES HUMANOS Y CRM, cuando analizó los eventos descubrió que había guías claras sobre qué hacer, que poseían todos los recursos para resolverlo, pero irónicamente detectó que sucedía lo mismo que en aviación es la causa del 80% de los accidentes: un quiebre en la comunicación, errores severos en el proceso de toma de decisiones, errores de fijación cognitiva, falta de liderazgo claro, ausencia de trabajo en equipo, pérdida de la conciencia de tiempo y de situación y nunca se dieron cuenta de la gravedad de lo que estaba ocurriendo.

El Colegio real de Anestesiólogos tomó nota de este evento y llamó a una reunión urgente que se materializó después en un congreso extraordinario que convocó a gestores especialistas en seguridad, especialistas en psicología industrial, representantes de toda las industrias de riesgo como aviadores y astronautas, exploradores de alrededor del mundo y todo aquel que tuviese que gestionar riesgo en sus campos de trabajo, lo cual se materializó en un número extraordinario del British Journal of Anaesthesia por primera vez enteramente dedicado a FACTORES HUMANOS Y CRM en Anestesiología.

Un pequeño paso para los hombres, pero un gran paso para la Humanidad.

Los anestesiólogos por fin pidieron ayuda y eso generó un proceso lento y paulatino de cambios en los sistemas de salud del Reino Unido y la Commonwealth.

¿Cuál es el número de muertes en porcentajes de pacientes respecto a otras industrias de riesgo? Nadie lo sabe…pero así sea un 40%… ¿no vale la pena empezar a cambiar nuestra historia como se hizo en aviación? Estamos 50 años atrasados respecto a la aviación.

Hoy la anestesiología y el quirófano están incluidos en esos entornos de riesgo porque los investigadores descubrieron que su funcionamiento y características son idénticos a los de aquellas industrias que padecieron su “Tenerife”.

Está en nosotros cambiarla.