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Un cambio de paradigma

La pandemia cambió muchos paradigmas y la seguridad del paciente, que cumplió un rol central en la gestión del COVID 19, no quedó fuera de este impacto. El equipo de salud estaba en un segundo plano de las acciones de seguridad, por eso hablábamos de seguridad del paciente … y hoy hablamos de seguridad de la atención de la salud.

La atención de la salud es una actividad de riesgo, y si bien los pacientes son quienes exponen el cuerpo y la vida, la exposición de los profesionales es muy alta y merece ser gestionada. nosotros mismos, en esa creencia de “superhéroes” con la que fuimos formados donde cuantas más guardias y horas trabajamos mejor somos y si utilizamos ayudas cognitivas podemos ser “mal vistos”, minimizamos el impacto en nuestra vida personal, profesional y social.

Por eso hoy, dedicaremos este artículo a tratar de comprender cómo cuidando a los profesionales, estamos también cuidando a los pacientes y su familia y mejorando la calidad y la seguridad de la atención brindada.

Definida esta necesidad, veamos cómo podemos avanzar ¿cómo nos cuidamos? ¿Cómo generar un sistema que cuide al profesional? Imposible desarrollar todo lo que puede y debe hacerse en un artículo, por eso elegí la gestión del estrés agudo como herramienta indispensable que debe acompañar la diaria asistencial y que debe estar en agenda de los líderes de la Seguridad y la formación profesional.

La anestesiología es una especialidad que expone al profesional a un alto nivel de estrés, a trabajar sin horarios fijos, con urgencias, en un ambiente complejo, como lo es el ámbito quirúrgico, o fuera del quirófano, la mayoría de las veces en soledad para la toma de decisiones y donde los eventos más graves suelen ser súbitos e inesperados. Es una especialidad de alta precisión, que exige vigilancia continua y decisiones instantáneas. Las decisiones más difíciles se toman en el momento en que ocurren las complicaciones y contra reloj.

“La cirugía venía muy tranquila, tres horas que nos iba llevando casi a relajarnos. De pronto, el cirujano lesiona una arteria y tenemos un sangrado crítico que nos obliga a actuar rápidamente. De un momento a otro la vida de una paciente joven y sin comorbilidades, está en riesgo y depende de nosotros”

“Sin tiempo para recuperarnos, salimos a comunicar muchas veces una mala e inesperada noticia a la familia que espera afuera”

“Unos días después, cuando ya casi estábamos recuperados, nos avisan del hospital, que llegó un reclamo judicial que nuevamente nos pone en alerta”

Tres instancias de un mismo evento, que generan estrés y requieren acompañamiento y gestión.

Comencemos por analizar un poco de la neurobiología del estrés: muchos ensayos clínicos se han realizado con el fin de determinar por qué ante una situación de estrés agudo el ser humano deteriora sus procesos cognitivos y su habilidad motora.

Especialmente se ha estudiado en soldados en la guerra. Clásicamente el estrés se define como una amenaza a la homeostasis, frente a la cual el organismo responde con un gran número de respuestas adaptativas que implican la activación del sistema nervioso simpático y el eje hipotalámico-pituitarioadrenal. La respuesta al estrés agudo incluye varias regiones cerebrales (ej. córtex prefrontal, amígdala, hipocampo, hipotálamo); las regiones límbicas y cerebrales anteriores son extremadamente sensibles a las hormonas liberadas durante el estrés, especialmente los glucocorticoides.

Por otra parte, el estrés crónico causa plasticidad adaptativa en el cerebro, en el cual los neurotransmisores locales, como también las hormonas sistémicas, interactúan para producir cambios estructurales y funcionales.

Los cambios estructurales/funcionales en las regiones cerebrales inducidos por el estrés pueden contribuir al desarrollo de desórdenes psiquiátricos, tales como depresión y trastorno por estrés postraumático pero también, menos perceptibles, cambios en la actividad laboral y personal. Y entonces, ante un evento crítico a medida que aumenta nuestra frecuencia cardíaca, perdemos habilidades cognitivas y motoras pudiendo llegar a lo que se denomina “visión túnel”, donde perdemos conciencia de situación y ya no podemos pensar, el sistema límbico domina nuestra corteza. Y la probabilidad de un mal resultado aumenta junto a nuestra frecuencia cardíaca.

La buena noticia es que la capacidad de respuesta ante el estrés, puede ser entrenada, y debe serlo. ¿Cómo? A través del entrenamiento en simulación. Está científicamente demostrado que este entrenamiento mejora nuestra capacidad de respuesta, y por lo tanto es una herramienta indispensable para nuestro bienestar profesional y para la seguridad de nuestros pacientes.

Recuerdo a un experto en seguridad en anestesia decir en un encuentro: “la simulación consiste en inyectar pequeñas dosis controladas de estrés”

Históricamente entrenábamos al individuo, hoy sabemos que no alcanza, que debemos entrenar equipos.

Que debemos entrenar las habilidades técnicas está claro, pero no es suficiente. Tenemos que entrenarnos en lo que hoy llamamos habilidades no técnicas: liderazgo, comunicación, trabajo en equipo: mayor entrenamiento, mayor seguridad.

También debemos incorporar en nuestros equipos el uso de ayudas cognitivas. Constituyen una valiosa herramienta que tenemos que seleccionar previamente e instrumentar su disponibilidad en nuestros lugares de trabajo.

EL ROL DE LOS PROGRAMAS DE REPORTE Y GESTIÓN DE INCIDENTES

Los programas de reporte voluntario de incidentes son el corazón de los programas de seguridad, permiten: brindar rápidamente asistencia al profesional que ha tenido un evento adverso, con contención emocional a través de técnicas desarrolladas específicamente para los profesionales de la salud, una gestión compartida de la comunicación con un protocolo de comunicación de malas noticias y el asesoramiento en la documentación posterior.

La ausencia de una gestión inmediata con el profesional afectado, puede generar aún más daño en el paciente y su familia, por manejo inadecuado de la comunicación, distanciamiento como parte de la reacción de defensa (cuando no, inducido por la terapia intensiva) y definitivamente puede afectar al anestesiólogo en su vida personal, profesional y social.

También es importante gestionar la documentación. Luego del estrés vivido lo último que quiere el médico es escribir, por eso es importante el acompañamiento y asesoramiento para registrar todo lo actuado. Porque la historia clínica es parte de la comunicación escrita en la transición asistencial y porque es el documento de prueba por excelencia ante un reclamo judicial.

Estamos asistiendo a secuestros de historias clínicas horas después del evento, por lo que no puede diferirse la confección de la ficha de anestesia.

Poder detenernos unos segundos finalizado el evento y hacer una puesta en común de cómo lo vivió cada uno, un mini debriefing in vivo, es de mucha ayuda y reduce el nivel de estrés, mejorando la relación interpersonal del equipo, muchas veces afectada por lo vivido.

Finalmente, estos programas nos brindan INFORMACIÓN: los datos estadísticos necesarios para poder gestionar, para armar escenarios de simulación de casos reales, hacer guías clínicas locales, talleres de aprendizaje, ayudas cognitivas, comprender nuestra realidad para poder mejorarla.

En algunos casos, organizar un taller permite compartir un espacio protegido, con acuerdo de confidencialidad y respeto, para hablar de lo que pasó, revisar conductas, expresar emociones y resignificarlas, generando la implementación de mejoras, si fuera necesario. También resulta imprescindible gestionar los factores humanos.

A partir del análisis de los eventos, podemos entender qué sucedió y facilitar lo que hoy llamamos CRM: hoy, los programas de CRM incluyen diferentes módulos que abordan conceptos clave a partir de un diseño que contempla tres grandes áreas de trabajo: command (mando y dirección, procesos de comunicación y toma de decisiones), leadership (liderazgo, clima de trabajo y gestión del equipo) y resource management (gestión de recursos, carga de trabajo y análisis de la situación) incluyendo el análisis del entorno y la tecnología disponible.

Tenemos mucho camino por recorrer desde la Seguridad en este sentido, pero de lo que no hay duda es que el bienestar profesional, el trabajo en equipo, el entrenamiento y los programas de gestión de incidentes constituyen en su conjunto uno de los pilares de la

Seguridad en Anestesia. Reconocer la necesidad es el primer paso.